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Istruzioni per la compilazione:
1) Inserire i dati direttamente nel modulo sotto riportato.
2) Premere il pulsante PREPARA IL DOCUMENTO.
3) Stampare il documento che apparirà in una nuova finestra.
4) Ricordati di firmare il modulo stampato.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI ANAGRAFICA
(art. 46 DPR 28 Dicembre 2000 n. 445)

Io sottoscritto/a
nato/a a   il
residente a  Via  n
(eventuale domicilio se diverso) 
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445)

DICHIARO
(barrare sole le caselle che interessano)
(dati anagrafici e di stato civile)

 di essere nato/a il   ( )
 di essere residente nel Comune di  dal
Via/Piazza n dal
 di essere Cittadino/a Italiano/a
 di essere Cittadino/a
 di godere dei diritti politici
di essere:
  coniugato/a  con   dal
vedovo/a   di  dal
 dà atto della propria esistenza in vita
 che mio/a figlio/a di nome  è nato/a
in data    a  ( )
 che
(indicare cognome, nome e rapporto di parentela col dichiarante)
nato a 
il
E' morto in data a
di essere nella seguente posizione agli effetti militari
che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone
(indicare cognome e nome, luogo e data di nascita e rapporto di parentela con il dichiarante)

COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA

che i dati a sua diretta conoscenza contenuti nei registri di stato civile sono i seguenti:
(es.regime patrimoniale indicato nell'atto di matrimonio, generalità, annotazione di matrimonio nell'atto di nascita etc...etc...